Zahnärztliche Behandlung: Praxisbesonderheit / Kostenintensive Fälle

Einer Münchner Zahnärztin wurde das Honorar vom Beschwerdeausschuss der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) gekürzt. Sie hätte aus Sicht der KZV zu viel Kosten pro Patient verursacht und somit unwirtschaftlich behandelt. Die Zahnärztin macht Praxisbesonderheiten in der Weise geltend, dass sie viele Patienten aus der Türkei, die eine schlechte Mundhygiene hätten, behandle, was viel Arbeit mache und hohe Kosten verursache. Bei diesen Patienten bestehe ein wenig ausgeprägtes Mundpflegebewusstsein. Ihre Mundhygiene sei mangelhaft. Bei ihnen stehe deshalb die konservierende Restaurierung im Vordergrund. Typischerweise gebe es in dieser Patientengruppe besonders schwierige Behandlungs- und Sanierungsfälle (starker Kariesbefall; stark zerstörte Zähne; unvollständige Wurzelfüllungen).

Die KZV prüfte die hohen Kosten. Durchschnittlich rechnen Zahnärzte dort rund 100 € je Patient ab, die Zahnärztin rechnete dagegen teilweise rund 500 € je Fall ab. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung kürzte die KZV das Honorar der Zahnärztin um rund 13.000 € (Regress).

Dagegen wehrte sich die Zahnärztin.

Das SG München entschied unter anderem unter Berufung auf BSG-Rechtsprechung (vgl. BSG vom 10.05.2000 – B 6 KA 25/99 R; SG Hannover vom 25.07.2018 – S 35 KA 2/16; SG München vom 25.10.2017 – S 38 KA 5022/17), dass sowohl die Lage der Praxis als auch der Patientenstamm, vorwiegend bestehend aus Ausländern / Migranten, keinen erhöhten Behandlungsbedarf rechtfertigten. Dies schließt jedoch nicht aus, dass auf Grund der Herkunft der Patienten in Einzelfällen ein erhöhter Handlungsbedarf besteht, der aber von der Klägerin genauer darzulegen ist (z.B. Schilderung des vorgefundenen Zahnstatus vor der Behandlung).

Bei welcher Punktzahl bzw. bei welchem Fallwert der kostenintensive Fall anfängt, ist eine Frage der Auslegung. Nachdem der durchschnittliche Fallwert der Vertragszahnärzte bei ca. € 100 liegt, muss jedenfalls ein Fallwert von über € 500 als signifikant und außergewöhnlich und damit kostenintensiv angesehen werden (vgl. kzbv TRANSPARENT 15 +16/2015).

Ist in einer Praxis eine relativ hohe Anzahl von kostenintensiven Fällen vorhanden, kann das sowohl auf unwirtschaftliches Behandlungsverhalten zurückzuführen sein, als auch auf einen hohen Behandlungsbedarf hindeuten. Ob darin eine Praxisbesonderheit zu sehen ist, bleibt einer Prüfung exemplarischer, aufwändiger Fälle vorbehalten, deren Anzahl so groß zu bemessen ist, dass der Beurteilung eine hinreichende Aussagekraft zukommt.

Beratungshinweis:

Der (Zahn-)Arzt sollte bei einem Regress nach Wirtschaftlichkeitsprüfung seine Praxisbesonderheiten sogleich schon im Widerspruchsverfahren umfassend und möglichst einzelfallbezogen darlegen. Werden Belege erst vor Gericht nachgereicht, so lässt das Gericht dies oft nicht mehr gelten. Gegebenenfalls ist bereits im Widerspruchsverfahren anwaltliche Hilfe zu suchen und sogleich umfassend und unter Beifügung aussagekräftiger Behandlungsunterlagen zu den Praxisbesonderheiten vorzutragen. Dabei gilt, dass mehr besser ist als weniger.

SG München, Urteil vom 05.03.2020, Az.: S 38 KA 5087/19