Unkorrekte Abrechnung im KV-Notdienst

Die KV hatte insbesondere mit Hilfe eines Praxisabgleichs mit der Abrechnung einer hausärztlichen BAG und des notdienstleistenden Arztes die Ermittlungen durchgeführt und die Diskrepanzen aufgedeckt.

Die KV hatte festgestellt, dass in allen Quartalen in einer Vielzahl der Doppelfälle Leistungen taggleich mit der BAG abgerechnet worden seien. Die taggleichen Behandlungen träten zudem gehäuft an bestimmten Tagen auf. Es sei nicht nachvollziehbar, dass Patienten zwei Mal täglich einen Arzt aufsuchten und zusätzlich dazu die BAG und den 32 Kilometer entfernten ärztlichen Bereitschaftsdienst auswählten. Bei den taggleichen Behandlungsfällen fänden sich häufig unterschiedliche Diagnosen, dies erhärte den Verdacht der Implausibilität. Auffällig sei ebenfalls, dass häufig wiederholte Kombinationen von den bestimmten Abrechnungsdaten in Bezug auf den Erstkontakt bei dem klagenden Notdienstarzt und der BAG aufträten. Bei der Abrechnung des Erstkontaktes besteht in der Regel eine Differenz von ein bis drei Tagen. Dies erscheine bei einer solchen Masse von Patienten nicht plausibel.

Das SG Marburg entscheid deshalb, wenn der dringende Verdacht im Raum steht, dass ein Arzt im KV-Notdienst abgerechnete Leistungen nicht erbracht hat und / oder Leistungen abgerechnet hat, die im Rahmen einer Notfallbehandlung nicht hätten erbracht werden dürfen, es dem Arzt obliegt, die Ordnungsmäßigkeit der Abrechnung nachzuweisen. In diesem Fall reicht als Nachweis für die Leistungserbringung seine Abrechnung nicht mehr aus.

Die Beteiligten stritten um Honorarrückforderungen in Höhe von insgesamt 151.642,13 € auf Grund von patientenbezogenen und ergänzenden Plausibilitätsprüfungen der Honorarabrechnungen über den ärztlichen Bereitschaftsdienst, der sechs Quartale II/12 bis III/13. Das Sozialgericht wies die Klage des Arztes ab.

SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 25.09.2020, Az.: S 12 KA 642 bis 645/17