Richtgrößenprüfung: Beratung oder vorausgehender Regress

Eine Fachärztin für Allgemeinmedizin wandte sich gegen einen aufgrund einer Richtgrößenprüfung für das Jahr 2009 festgesetzten Regress in Höhe von 1.509,29 € wegen der Verordnung von Heilmitteln. Das SG half dem Klagebegehren ab und hob den am 12.09.2012 gefassten und am 06.02.2013 zugegangenen Beschluss der KV auf und wies auf die Rechtslage wie folgt hin.

Nach § 106 Abs. 5e 1 SGB V a.F. erfolgt bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 % eine individuelle Beratung. Eine derartige Regelung sieht § 106 Abs.5a 1 SGB V a.F. hingegen nicht vor.

106 Abs. 5e 2 SGB V a.F. regelt ergänzend, dass ein Regress bei künftiger Überschreitung erstmals für den Prüfzeitraum nach der Beratung festgesetzt werden kann.

Ein vorausgehender Regress wegen überhöhter Kosten im Bereich der Heilmittelkosten aufgrund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten ist jedoch unerheblich, da es sich nicht um einen Regress wegen einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens von mehr als 25 % handelt.

Nach Ansicht des SG Dortmund reicht es in Bezug auf die „erstmalige“ als auch auf die „vorangegangene“ Überschreitung des Richtlinienvolumens nicht aus, dass rein statistisch das Verordnungsvolumen um mehr 25 % über- schritten worden ist. Es bedarf vielmehr der zusätzlichen Feststellung, dass die Überschreitungen (jeweils) nicht durch Praxisbesonderheiten begründet sind.