QZV: Praxisbesonderheit nur bei strukturell abweichender Patientenschaft (Akupunktur)

Im Rahmen Qualitätsgebundener Zusatzvolumen (QZV) kommt die Anerkennung einer Praxisbesonderheit nur in Betracht, wenn der Arzt darlegt und belegt, dass seine Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu derjenigen seiner Fachkollegen mit gleichem QZV geprägt ist und dass dies einen deutlich überdurchschnittlichen Bedarf bei den von diesem Budget erfassten Leistungen ergibt.

Der Fall: Eine BAG von drei Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie, jeweils mit der Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Akupunktur“, nehmen an der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur teil. Ab dem Quartal III/10 umfasste das QZV Akupunktur die Leistungen nach Nr. 30790 und 30791 EBM, die zuvor als sog. freie Leistungen außerhalb des RLV vergütet worden waren.

Zutreffend gehen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass grundsätzlich auch die Anerkennung der einem QZV zugeordneten Leistungen als Praxisbesonderheiten in Betracht kommt.

Allerdings ergibt sich aus der Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur eine für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung der Ärzte der Klägerin; das stellt auch die beklagte KV im Grundsatz nicht in Abrede. Die Teilnahme an der Qualitätssicherungsvereinbarung begründet für sich genommen aber keine Praxisbesonderheit, weil sie den Ärzten als notwendige Voraussetzung für die Erbringung der Akupunkturleistungen und die Zuweisung des QZV diesen Leistungsbereich erst eröffnet.

Zutreffend wurde darauf hingewiesen, dass die Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen für sich genommen keine strukturelle Besonderheit darstellen kann, weil die streitbefangenen Leistungen von vornherein nur bei chronischen Schmerzen erbracht und abgerechnet werden dürfen. Gleichermaßen trifft es zu, dass die Zahl der Leistungsfälle (im Vorjahresquartal) bei der Bemessung des QZV berücksichtigt worden ist, so dass eine strukturelle Besonderheit auch nicht darin bestehen kann, dass die Klägerin im Vergleich zu anderen Praxen besonders viele Patienten mit Akupunkturleistungen behandelt.

Die von der Klägerin dargelegten Abweichungen bei der Abrechnungsfrequenz – die sich vor allem bei der Leistung nach GOP 30791 EBM zeigen – beruhen deshalb darauf, dass diese Leistungen im Krankheitsfall überdurchschnittlich häufig erbracht und abgerechnet werden. Ein bloßes Mehr an Leistungen kann für sich genommen aber auch im Rahmen eines QZV keine Praxisbesonderheit begründen; die hohe Frequenz kann vielmehr auch ein Hinweis auf eine unwirtschaftliche Leistungserbringung sein.

Zu Recht hat ferner das SG darauf abgestellt, dass die Akupunkturleistungen nur ein begrenztes Anwendungsgebiet haben; sie können nur bei chronischen Schmerzen der LWS und/oder chronischen Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose erbracht und abgerechnet werden. Dieses sehr begrenzte Indikationsspektrum der streitbefangenen Leistungen spricht ebenfalls dafür, dass die Patientenschaft nicht wesentlich von derjenigen der anderen Orthopäden mit QZV Akupunktur abweicht.

Die Annahme struktureller Besonderheiten käme deshalb nur in Betracht, wenn die Patientenschaft der Klägerin im Vergleich zu derjenigen des Durchschnitts der verfeinerten Fachgruppe dadurch gekennzeichnet wäre, dass die Leistung nach GOP 30791 EBM überdurchschnittlich häufig im Krankheitsfall erbracht werden muss.

LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 12.12.2018, Az.: L 3 KA 56/15