Patientenbezogene Plausibilitätsprüfung: Vorabeinlesung der Versichertenkarte/Schätzungsermessen

Das Sozialgericht (SG) Marburg weist darauf hin, dass das Einlesen und Speichern der Daten der Krankenversichertenkarte vor Erbringung einer Leistung (Vorabeinlesung) im Rahmen einer Praxisgemeinschaft (PG) ein deutliches und kaum zu widerlegendes Indiz für das Vorliegen einer tatsächlichen Berufsausübungsgemeinschaft (Gemeinschaftspraxis) ist, wenn es nicht nur in ganz vereinzelten Fällen vorkommt.

Zwei Fachärzte für HNO betreiben eine PG. Die KV ermittelte für zwei Quartale aufgrund von patientenbezogenen Plausibilitätsprüfungen der Honorarabrechnungen mit Hilfe eines Praxisabgleichs, dass der Anteil gemeinsamer Patienten 25,95 % und 27,43 % betrug. Die klagenden Ärzte machten geltend, dass der Anteil gemeinsam behandelter Patienten unter der Grenze von 20% liege.

In diesem Fall kann nach Ansicht des SG ein Schätzungsermessen auch unter die Grenze von 20 % gemeinsamer Fälle ausgeübt werden, wenn wie hier Vertretungen bei stunden- weiser Abwesenheit eines Partners und insbesondere in größerem Umfang Vorabeinlesungen erfolgt sind.

(SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 10.08.2017, Az.: S 12 KA 136/17 WA)