Handschriftliche Dokumentation eines Arztes muss entzifferbar sein

Die in verschiedenen Gesetzen geregelten Vorschriften über die Dokumentationen, die der Arzt zu erfüllen hat, verfolgen bekanntenmaßen verschiedene Zielsetzungen, so z.B.:

• Recht des Patienten auf eine ordnungsgemäße Dokumentation, in die er auch Einsicht nehmen kann
• berufsrechtlich dient die Dokumentation einer sachgerechten therapeutischen Behandlung und Weiterbehandlung auch durch andere ärztliche Behandler
• vertragsarztrechtlich ist sie Voraussetzung für die Überprüfung und Erstellung der korrekten Abrechnung
• sie ist Voraussetzung für die Nachprüfung korrekter Diagnostik, Therapie und Abrechnung

Das SG Stuttgart hat mit Urteil v. 14.09.2017 (Az.: S 24 KA 235/14) noch einmal deutlich herausgestellt, dass an die Dokumentation des Vertragsarztes hohe Anforderungen gestellt werden. Damit der Nachweis für die vollständige Leistungserbringung erfüllt ist, gehört zur selbigem die Lesbarkeit, die in sich widerspruchsfrei und nachvollziehbar sein muss.

Sofern die vollständige Leistungserbringung aufgrund einer fehlenden oder unvollständigen Dokumentation nicht nachvollzogen werden kann, berechtigt dies allein zur sachlich-rechnerischen Berichtigung durch die KV. Daher ist die Dokumentation so zu führen, dass sie für einen fachkundigen Dritten nachvollziehbar und selbsterklärend ist. Der Arzt ist dabei dann gegebenenfalls auch auf die Möglichkeit hinzuweisen, dass die entsprechende Dokumentation durch Diktat oder EDV-basiert geführt werden kann.

Die nachträgliche Vorlage maschinengeschriebener Leseabschriften als „Übersetzungen“ für einen Teil der Patientendokumentation unterliegt hingegen Bedenken. Die Dokumentation ist grundsätzlich zeitnah zur Behandlung zu führen, denn nur durch die „frische Erinnerung“ des Arztes ist gewährleistet, dass sie alle notwendigen Informationen enthält.

Eine nachträgliche Vorlage maschinengeschriebener Leseabschriften als „Übersetzungen“ für einen Teil der Patientendokumentation erfüllt diese Voraussetzungen nicht, denn der Nachweis kann dann nur durch ein Nebeneinander von Leseabschrift und Originaldokumentation gelingen um die handschriftliche Dokumentation zumindest soweit zu entziffern, um die Übereinstimmung zwischen den beiden Dokumenten feststellen zu können.