Begriff des "Krankheitsfalls"

Weder der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) noch der Bundesmantelvertag-Ärzte (§ 21 Abs. 1 S.9 BMV-Ä enthalten eine Legaldefinition des Begriffes „Krankheitsfall“.

Nach einem Urteil des Sozialgerichtes München (SG) ist der Begriff „Krankheitsfall“ als permanenter, durchgängiger und einheitlicher Zustand einer gesundheitlichen Störung zu verstehen. Dies bringt es per se mit sich, dass der „Krankheitsfall“ auch innerhalb der Zeitspanne von 4 Quartalen (§ 21 Abs. 1 S. 9 BMV-Ä) zeitlich begrenzt sein kann. Endet eine gesundheitliche Störung, endet damit auch der „Krankheitsfall“. Bei einer erneuten gesundheitlichen Störung entsteht ein neuer „Krankheitsfall“.

Wurden in Vorquartalen Leistungen erbracht, die einen früheren „Krankheitsfall“ betreffen, können damit verbundene Abrechnungsausschlüsse (z.B. bei Leistungen der GOP 11512, 11513, 11513Y, 01793) nicht auf einen neu-en „Krankheitsfall“ erstreckt werden.

SG München, Urteil vom 15.05.2019, Az.: S 38 KA 205/18